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Ich erkläre mich einverstanden, dass Daten oder Befunde meiner Krankengeschichte inkl. Röntgenbilder oder Fotos, deren Kopien oder Ausdrucke für medizinische Zwecke anderen Medizinalpersonen oder den Krankenversicherungen, die wiederum der ärztlichen Schweigepflicht unterstehen, auf meinen Wunsch mitgeteilt oder auf Auftrag zugestellt werden können.

Die behandelte Person verpflichtet sich zur Bezahlung der Rechnung und zum Ersatz der Spesen und Auslagen, zuzüglich Mehrwertsteuer. Für den Fall, dass die Durchsetzung der Rechnungsforderung auf dem Betreibungswege und/oder gerichtlich zu erfolgen hat, wird der Zahnarzt von der Patientin resp. dem Patienten bereits im Voraus vom Arztgeheimnis entbunden. Diese Erklärung gilt auch bei Eintritt der Handlungsunfähigkeit und über den Tod der behandelten Person hinaus.

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich mit der Bearbeitung meiner Daten, den Zugriffen auf die Daten durch die Ärztin oder den Arzt sowie der Weitergabe der Daten an Dritte gemäss Patienteninformation auf der folgenden Seite einverstanden bin. Ich bin mir möglicher Risiken des Datenaustausches von besonders schützenswerten Personendaten (mögliche Einsicht von unberechtigten Dritten bei unsicheren Kommunikationswegen) sowie meiner Rechte bewusst und gebe mein Einverständnis für den gegenseitigen Kontakt zwischen meiner Ärztin/meinem Arzt und mir als Patient/in durch die oben angegebenen Kontaktinformationen. Patienteninformationen werden seitens der Arztpraxis ausschliesslich über gesicherte Kommunikationswege weitergegeben. Ich bin einverstanden, dass administrative Anliegen wie zum Beispiel Terminverschiebungen mit unverschlüsselter E-Mail-Kommunikation (@hin-Adresse zu Empfängeradresse wie @bluewin.ch, @gmail.com etc.) erfolgen.

Zudem nehme ich zur Kenntnis, dass ich mich im Verhinderungsfalle bis zu 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin abmelden muss. Bei unentschuldigtem Nichterscheinen wird eine Umtriebs-Pauschale erhoben.

Ich erkläre mich einverstanden, dass Daten oder Befunde der Krankengeschichte meines Kindes inkl. Röntgenbilder oder Fotos, deren Kopien oder Ausdrucke für medizinische Zwecke anderen Medizinalpersonen oder den Krankenversicherungen, die wiederum der ärztlichen Schweigepflicht unterstehen, auf meinen Wunsch mitgeteilt oder auf Auftrag zugestellt werden können.

Die gesetzlichen Vertreter sind zur Bezahlung der Rechnung und zum Ersatz der Spesen und Auslagen, zuzüglich Mehrwertsteuer verpflichtet. Für den Fall, dass die Durchsetzung der Rechnungsforderung auf dem Betreibungswege und/oder gerichtlich zu erfolgen hat, wird der Zahnarzt von der Patientin resp. dem Patienten/von der gesetzlichen Vertretung bereits im Voraus vom Arztgeheimnis entbunden. Diese Erklärung gilt auch bei Eintritt der Handlungsunfähigkeit und über den Tod der behandelten Person hinaus.

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich mit der Bearbeitung meiner Daten, den Zugriffen auf die Daten durch die Ärztin oder den Arzt sowie der Weitergabe der Daten an Dritte gemäss Patienteninformation auf der folgenden Seite einverstanden bin. Ich bin mir möglicher Risiken des Datenaustausches von besonders schützenswerten Personendaten (mögliche Einsicht von unberechtigten Dritten bei unsicheren Kommunikationswegen) sowie meiner Rechte bewusst und gebe mein Einverständnis für den gegenseitigen Kontakt zwischen meiner Ärztin/meinem Arzt und mir als Patient/in durch die oben angegebenen Kontaktinformationen. Patienteninformationen werden seitens der Arztpraxis ausschliesslich über gesicherte Kommunikationswege weitergegeben. Ich bin einverstanden, dass administrative Anliegen wie zum Beispiel Terminverschiebungen mit unverschlüsselter E-Mail-Kommunikation (@hin-Adresse zu Empfängeradresse wie @bluewin.ch, @gmail.com etc.) erfolgen.

Zudem nehme ich zur Kenntnis, dass ich das Kind im Verhinderungsfalle bis zu 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin abmelden muss. Bei unentschuldigtem Nichterscheinen wird eine Umtriebs-Pauschale erhoben.